健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています。窓口での支払い額がこれを超えた分は「高額療養費」として、あとから健保組合より払い戻しが受けられます。なお、事前に健保組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受け、窓口で提示すると支払い額が自己負担限度額までとなります。
※マイナ保険証(健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード)を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
70歳以上の人の自己負担限度額は、負担の公平性の観点から段階的な見直しが行われました。
70歳未満
所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 |
---|---|---|
標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(総医療費−842,000円)×1% | 140,100円 |
標準報酬月額53~ 79万円 | 167,400円+(総医療費−558,000円)×1% | 93,000円 |
標準報酬月額28~ 50万円 | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
低所得者(住民税非課税) | 35,400円 | 24,600円 |
70~74歳
所得区分 | 1ヵ月の自己負担限度額 | 多数該当 | |
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外来・個人ごと | 入院・世帯単位 | ||
現役並み所得者Ⅲ |
252,600円+(総医療費−842,000円)×1% |
140,100円 | |
現役並み所得者Ⅱ |
167,400円+(総医療費−558,000円)×1% | 93,000円 | |
現役並み所得者Ⅰ |
80,100円+(総医療費−267,000円)×1% |
44,400円 |
|
一般 |
18,000円 |
57,600円 |
44,400円 |
低所得Ⅱ |
8,000円 | 24,600円 | – |
低所得Ⅰ |
8,000円 | 15,000円 | – |
※70歳以上の方のうち、所得区分が現役並みⅠ、現役並みⅡの方は健康保険証、高齢受給者証、限度額適用認定証の3点を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。所得区分が一般、現役並みⅢの方は、健康保険証、高齢受給者証を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
所得区分が一般、現役並みⅢの方は、限度額適用認定証は発行されません。
基準日(7月31日)時点の所得区分が一般・低所得の場合、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般・低所得だった月の外来の自己負担額の合計が144,000円を超えた際は、その超えた額が払い戻されます。
①支給回数が年4回以上(多数該当)
直近12ヵ月間で高額療養費の支給回数が3回を超えたときには、4ヵ月目から多数該当として別に自己負担限度額が決められています。
②21,000円以上の窓口負担が複数ある場合(合算高額療養費)
同じ月に同じ世帯で21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、世帯ごと合計して自己負担限度額を超えた際に払い戻しが受けられます。
③特定疾病に該当する場合
人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の人については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。
※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の人は毎月の自己負担額が20,000円となります。
1年間(毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間)の健康保険と介護保険の負担額が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻しが受けられます。
所得区分 | 70歳未満の人 | 70歳以上の人 |
---|---|---|
標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 | 2,120,000円 |
標準報酬月額53~ 79万円 | 1,410,000円 | 1,410,000円 |
標準報酬月額28~ 50万円 | 670,000円 | 670,000円 |
標準報酬月額26万円以下 | 600,000円 | 560,000円 |
低所得Ⅱ |
340,000円 | 310,000円 |
低所得Ⅰ |
190,000円 |
高額介護合算療養費の払い戻しは、健保組合と介護保険から受けることになります。払い戻しに必要な費用は、健保組合・介護保険の双方で、患者・利用者が負担した額に応じて負担し合います。
条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
必要書類 | 不要 ※ただし、医療費が高額になることが事前に分かっている場合は「限度額適用認定申請書」を提出する方法があります。 |
提出期限 | 速やかに |
手続き方法 | 所要の手続きは不要です。 当健康保険組合はかかった医療費を確認して事業主指定の口座に払い戻しをします。 |
条件 | 1ヵ月の窓口負担が一定額(自己負担限度額)を超える見込みのある被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
必要書類 | ・限度額適用認定申請書 |
提出期限 | 窓口での支払い前 ※事前の申請が必要となります。 |
手続き方法 | ①事前に「限度額適用認定申請書」を当健保組合へ提出し、「限度額適用認定証」の交付を受けます。 ②医療機関の窓口で支払う際に認定証を提出すると、支払う額が限度額までになります。 |
条件 | 1年間の健康保険と介護保険の窓口負担額が一定額(自己負担限度額)を超えた被保険者・被扶養者 |
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支給額 | 自己負担限度額を超えた額 |
必要書類 | ・高額介護合算療養支給申請書(書類が必要な方は健保組合にお問い合わせください) ・介護保険自己負担額証明書 |
提出期限 | 基準日(毎年7月31日)の翌日から2年以内 ※亡くなった人の場合は亡くなった日の翌日から2年以内 |
手続き方法 | 「高額介護合算療養支給申請書」に記入し、必要書類とともに当健保組合へ提出してください。 |